진료기록의 작성
의료인은 진료기록부 등을 한글로 기록하도록 노력해야 하며(의료법 시행규칙 제14조 제2항), 보건복지부 장관은 의료인이 진료기록부 등에 기록하는 질병명, 검사명, 약제명 등 의학용어와 진료기록부 등의 서식 및 세부내용에 관한 표준을 마련하여 고시할 수 있습니다.
진료기록부를 작성하는 시기와 방법에 대하여는 의료법에서 구체적인 규정을 두고 있지는 않으나 의료행위에 관한 사항과 소견을 알기 쉽고 신속 정확하게 기록할 수 있는 시기와 방법을 택하여 진료기록부를 작성하는 목적에 따라 사용할 수 있도록 한 것이면 충분하고, 그 작성의 구체적인 시기와 방법은 당해 의료행위의 내용과 환자의 치료 경과 등에 비추어 그 기록의 정확성을 담보할 수 있는 범위 내에서 당해 의사의 합리적인 재량에 맡겨져 있습니다(대법원 1997.8.29. 선고 97도 1234 판결).
진료기록부의 작성은 환자의 계속적인 치료에이용할 수 있고 다른 의료인들에게 적절한 정보를 제공할 수 있으며, 의료행위가 종료된 이후에는 그 의료행위의 적정성 여부를 판단하기에 충분할 정도로 상세하게 기록해야 합니다.
진료기록부의 기재사항
진료기록부에는 진료를 받은 사람의 주소, 성명, 연락처, 주민등록번호 등의 인적사항과 주된 증상(이 경우 의사가 필요하다고 인정하면 주된 증상과 관련한 병력, 가족력을 추가로 기록할 수 있습니다), 진단 결과 또는 진단명, 진료경과(외래환자는 재진환자로서 증상과 상태, 치료 내용이 변동되어 의사가 그 변동을 기록할 필요가 있다고 인정하는 환자만 해당됩니다), 치료 내용(주사, 투약, 처치 등), 진료 일시를 명시해야 합니다.
간호기록부의 기재사항
의료법시행규칙에 따라 간호기록부에는 간호를 받는 사람의 성명, 체온, 맥박, 호흡, 혈압에 관한 사항, 투약에 관한 사항, 섭취 및 배설물에 관한 사항, 처치와 간호에 관한 사항, 간호 일시를 기록해야 합니다. 진료기록부와 아울러 간호기록부도 간호사에게 진료기록부의 취지와 덧붙여 담당의사의 지시에 따른 정확한 처치가 이루어지도록 하는데에 그 취지가 있으므로 '투약 및 처치 기록부'만을 의미하는 것이 아니고 간호행위 및 그 소견을 정확하게 모두 기록해야 합니다. 또한 의료법에 의해 의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없지만, 간호조무사는 간호보조업무에 종사할 수 있고, 의료법의 적용 시 간호사에 관한 규정을 준용하도록 하고 있으며, 대부분의 개인의원에서 간호조무사가 간호사를 대신하여 간호업무를 수행하고 있으므로 간호조무사도 간호기록부의 작성의무를 부담합니다(서울 중앙 지방법원 1997.0.0. 선고 97노 212 판결).
전자 의무기록
진료기록은 의료법 시행규칙에 정한 바에 따라 문서 또는 마이크로필름 또는 광디스크 등의 방법으로 보관할 수 있지만, 2003년 3월 31일 개정된 의료법에 의해 전자 의무기록 관련 조항이 신설되어 ' 전자서명법'에 따른 전자서명이 기재된 전자문서로 작성 및 보관할 수 있습니다.진료기록을 전자의무기록으로 작성 보관하기 위해서는 이에 필요한 시설과 장비를 갖추어야 합니다. 이에 필요한 시설과 장비에는 전자의무기록의 생성 및 저장과 전자서명을 검증할 수 있는 장비, 전자서명이 있은 후 전자의무기록의 변경 여부 확인 등 전자의무기록의 이력관리를 위하여 필요한 장비, 전자의무기록의 백업저장장비, 네트워크 보안에 관한 시설과 장비, 전자의무기록 시스템 보안에 관한 시설과 장비 등을 갖추어야 합니다. 전자 의무기록에 저장된 개인정보는 안전하게 보관되어야 하는데, 이를 위반하여 개인정보를 탐지하거나 누출, 변조 또는 훼손한 경우에는 의료법에 따라 5년 이하의 징역이나 2천만 원 이하의 벌금형에 처해집니다.